​腹腔干分支及分型的研究进展

作者：李金星, 陈冀平, 李国东

文章来源：中华肝胆外科杂志, 2022, 28(5)

摘要

腹腔干又称腹腔动脉，是腹主动脉的一重要分支。腹腔干由胃左动脉、肝总动脉及脾动脉构成。但实际中腹腔干分支存在多种变异，并基于此产生不同分型。目前，国内外学者已提出腹腔干诸多分型。但因各分型提出的时代背景、目的不同，导致分型结果难以统一。本综述总结国内外腹腔干分型和临床应用情况，为临床工作提供帮助。

腹腔干又称腹腔动脉，是腹主动脉的一重要分支，其分支为胃、十二指肠、肝、胰、脾等重要脏器供血。腹腔干由胃左动脉、肝总动脉、脾动脉三主支构成，腹腔干分支有多种变异[1]。所以，深入了解腹腔干解剖和变异情况，对外科手术有重要意义。国内外很多学者提出腹腔干的分型方法[2,3]。但因各学者所处时代不同、地域差异及分型的目的不同，加之腹腔干变异复杂，导致分型结果难以统一。本综述总结国内外腹腔干分型，比较其优缺点，为外科医生的手术操作及相关医疗工作提供帮助和参考。

一、国外腹腔干分支及分型

1．Lipshutz分型：

此分型是美国杰弗逊医学院Lipshutz教授[2]于1917年对83例尸体解剖研究后，按腹腔干组成将其分为肝胃脾干(hepar-gaster-lien trunk, HGL)型、肝脾干(hepar-lien trunk, HL)型、肝胃干(hepar-gaster trunk, HG)型及胃脾干(gaster-lien trunk, GL)型。此分型是目前可查阅到的最早的腹腔干分型。该分型也是之后各种分型提出的基础和重要参考依据。但此分型样本量少，提出的分支变异类型较少。此分型的缺点包括：仅提出三主支最基本组合，未涉及其他动脉，缺少某些血管变异，没有腹腔干缺如情况，没有进一步深入分型等。该分型过于简单，对临床手术指导极其有限。

2．Adachi分型：

该分型是日本学者Adachi[4]于1928年通过解剖252例尸体和研究分析后提出的分型。按腹腔干分支组成将其分为6个主型及28个亚型。其主要分型包括：HGL型、HL型、肝脾肠系膜干(hepar-lien-mesenterium trunk, HLM)型、肝胃脾肠系膜干(hepar-gaster-lien-mesenterium trunk, HGLM)型、胃脾干加肝肠系膜干型和GL型。此种分型是在Lipshutz分型基础上进行的扩展和完善，曾被认为是最经典的腹腔干分型[5]。该分型最早发现并提出了HLM型，但缺少HG型，没有腹腔干缺如类型。该分型着重描述了肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)参与腹腔干构成情况，但未涵盖其他额外动脉，如膈下动脉。此分型涵盖分支变异不全，但对涉及SMA相关解剖的手术有一定参考价值。

3．Michels分型：

美国学者Michels[6]于1955年通过200例尸体解剖分析，将腹腔干分为7种类型：HGL型、HL型、HLM型、HG型、GL型、HGLM型和肝胃脾结肠干(hepar-gaster-lien-colon trunk, HGLC)型。该分型具有极高的认可度，成为之后众多医生在临床工作中的重要参照[7,8]。虽然此分型讨论了肠系膜动脉及中结肠动脉这些特殊血管的变异，但与Adachi分型相似，其对变异血管的涵盖不全，亦无亚型。笔者认为，此分型着重描述了胃左动脉在腹腔干分型中的变异情况，还强调了与之存在关联的变异的肝左动脉，并介绍了胃左动脉缺失类型。在胃癌手术、肝部分切除和肝移植中，此分型为手术医生避免血管损伤提供了重要帮助。

4．Chen分型：

2009年日本岐阜大学医学院的Chen等[7]总结分析了974例尸体样本后将腹腔干分为7个主型；再根据观察到的肝动脉变异在部分主型下分出7个亚型。此分型着重分析了腹腔干与肝动脉的解剖变异情况。但该分型以肝动脉变异为主，对额外血管讨论少，对一些罕见变异未描述，且分型较多，不易记忆。该分型不但讨论了肝动脉变异，还将肝动脉与门静脉的具体位置关系列入分型。如其第Ⅵ型中，将肝动脉位于门静脉前后分为不同亚型(Ⅵ、Ⅵa、Ⅵb)，这对临床中肝肿瘤切除、肝移植取材有重要意义。

5．Song分型：

该分型是韩国首尔国立大学学者Song等[9]于2010年基于5002例患者CT和数字减影血管造影资料分析并提出的分型。该分型认为SMA是腹腔干重要的动脉。其首先提出了命名和命名规则，并基于组织胚胎学假说提出了假设的三维解剖模型；然后按分型占比降序排列，将腹腔干分为明确的15种类型和1种不确定型。此分型为单个研究样本数量最多，涵盖了目前绝大部分变异类型，分型也较具体，提出了描述困难的不明确型。但由于该分型命名为各动脉可能组合，导致分型种类较多，记忆困难，很难应用于临床。此分型提出了既往分型中从未出现的不明确型并给予描述，即存在持续的吻合通道或由于肝动脉和胃十二指肠动脉的起源分离而导致的肝总动脉缺失(图1)。该分型还基于假设的解剖模型提出了样本中未发现的2种分型，这提示临床医生在面对血管解剖结构时应从更广的角度进行思考。

6．Clement分型：

此分型是西班牙康普斯顿大学医学院Clement教授等[10]于2016年通过43例成人尸体解剖和596例CT血管造影检查，并在前人分型基础上提出的。此分型以三主支为基础，依据腹腔干主干的组成分为4型，前两型再依据三主支参与腹腔干组成和位置分成6个亚型。该分型简洁明确，逻辑清晰。但该分型的缺点是：第Ⅰc型和第Ⅵ型出现重叠情况；第Ⅱ型未考虑额外血管参与组成情况，致使部分变异情况未被涵盖。

笔者认为，此分型临床应用价值极高。首先，分型中既涵盖三主支组合，又兼顾额外血管参与，涵盖变异范围广；其次，分型种类虽少，但层次清晰，避免了大量血管的罗列组合，临床医生容易接受并应用。该分型在肝移植、胰腺手术中对涉及腹腔干分支的裸化和离断以及手术路径的选择有重要的临床指导意义。

7．Whitley分型：

该分型是捷克查理大学Whitley等[11]在2020年提出的。此分型总结了36项前人研究，涵盖17 391例样本，是目前关于腹腔干分型样本最多的研究。分型中将SMA列为腹腔干重要参与动脉，共分为7种类型。首先将三主支组成的腹腔干和SMA参与的四主支腹腔干均分为完整型和不完整型，并对不完整型进行了亚型描述。此分型前3型与Clement分型前3型分型方式类似，分别为三主支型、二主支型(此分型中称为三主支不完整型)和缺如型。第4型、第5型分别为四主支动脉的完整型和不完整型；第6型为腹腔-肠连接型，即腹腔干与SMA之间有动脉相连。此变异类型为Song分型中垂直吻合通道中的一种，此变异情况在胰腺手术、介入治疗时需充分考虑。第7型为无法描述型。该研究亦未发现Song分型中基于假设的解剖模型提出的第14型即肝胃肠系膜干型，这种理论上存在的变异是目前所有研究中尚未发现的类型。因此，与Song分型不同，Whitley未将此类型纳入分型中。此分型对比之前Clement分型略繁杂，但临床应用性较高，在胃部手术、胰腺手术、血管介入方面具有一定的临床价值。

综上，关于腹腔干分支及分型的研究国外起步早，样本数量多，研究总结细致全面。这些分型方式侧重点不同，样本量大小不一，是目前临床实践的重要基础和参考依据。

二、国内腹腔干分支及分型

1．张年甲分型：

1958年原江西医学院张年甲[3]基于我国118例尸体解剖研究，提出腹腔干分型。这是我国学者首次公开发表的腹腔干分型并总结了中国人的腹腔动脉解剖特点。该分型参照Adachi和Michels分型将腹腔干分为7个主型及9个亚型。该分型将膈下动脉单独提出，并且包括了肠系膜动脉、中结肠动脉等特殊血管的变异。同时，该分型还提出了亚分型，当时具有较重要的指导意义。此分型的不足之处：虽然考虑了附加动脉参与的四主支型，但未考虑五主支、六主支等少见类型，故对一些罕见变异无法涵盖。此分型提出了胰背动脉参与腹腔干的四主支型。胰腺外科手术中，无论是胰头部切除还是胰体尾部切除，均可能涉及胰背动脉的解剖。

有研究纳入211例腹腔增强CT资料，含有胰背动脉201例，胰背动脉有两个来源，源于腹腔干占58.7%(118/201)，源于SMA占41.3%(83/201)，源于腹腔干时均在距离腹腔干分叉部10 mm之内[12]。所以，解剖腹腔干根部时需特别注意胰背动脉的存在。胰背动脉可来自腹腔干主干，也可来自腹腔干分支，如肝总动脉、脾动脉，甚至肝动脉主要变异分支替代肝右动脉。在清扫第8a组、第8p组、第11p组淋巴结时需注意避免损伤腹腔干及主要分支。若清扫操作起自SMA，其腹侧并非安全的无血管区域。当胰背动脉来自替肝右动脉时，手术应小心解剖、结扎胰背动脉，注意避免损伤替代肝右动脉。此变异分型对当今临床手术亦具有十分重要的指导意义。

2．胡启仁分型：

该分型是原武汉医学院胡启仁[13]于1960年通过解剖分析100例我国成人尸体提出的，将腹腔干按各分支起点分为11型。在该分型中，针对腹腔干的分型和命名作者提出了自己的观点：分型时主型与分型并述，主型包含各分型的共同点，小的差异做分类说明。该分型命名时将主干写于分支前，并将一个主干中的分支按发出顺序标记。这为以后学者提出腹腔干分型和命名提供了参考。此分型还进一步描述了腹腔各动脉的起点和长度，并对以往国内外学者们研究的不足之处提出自己的见解，对手术针对性强。虽然此分型克服了以往分型包含不全的缺陷，但分型形式较多，不利于记忆。本分型中第9型和第11型分别为左结肠动脉和胰十二指肠下动脉发自腹腔干，这两种少见分型对涉及胚胎时期前肠发育的器官手术时避免意外损伤有指导意义。

3．邓道钧分型：

1965年原安徽医学院邓道钧[14]也通过100例中国人尸体解剖，将腹腔干分为三主支和二主支两大主型，再根据有无附加动脉及附加动脉的支数，又各分为3个副型。该分型原则明确，种类简单，便于记忆。同时，首次提出将膈下动脉列入腹腔干分型的观点。但分型中限定了主型动脉范围和副型中附加动脉的数目，这就使腹腔干组成血管范围局限，导致一些分型被排除，如腹腔干缺如型、六主支型、七主支型等。笔者认为此分型实用性较强。首先，该分型主型种类少，按额外动脉数目统一细分；其次，分型明确针对主干，次级分支不做说明，逻辑性强，避免了分型繁杂。另外，该分型的第Ⅱ2型为副中结肠动脉发自腹腔干且与发自SMA的中结肠动脉有吻合支的罕见分型，这对结肠癌手术中淋巴结的清扫和避免吻合动脉损伤出血有重要临床意义。

4．鲍弢分型：

该分型是天津医科大学肿瘤医院鲍弢等[5]于2014年通过总结前人的研究，依据三主支的起源进行分类，将腹腔干分为5型。该分型简洁明确，提高了对变异血管的重视。前4种类型与Lipshutz分型相同，即三主支之间组合，第5型为三主支加额外动脉构成腹腔干情况。此分型不足之处：未涵盖缺如型和多支动脉(5支或以上)起源的罕见变异类型。该分型可看作是Lipshutz分型的进一步扩展，在第5种分型中列举了多种额外血管的组合类型，这些血管占有一定比例。所以，该分型临床指导意义较高。

5．邓圣军分型：

2017年中南大学邓圣军等[15]通过分析425例患者CT血管成像资料后提出的分型。此分型亦是按三主支动脉参与情况将腹腔干分为5大类型，再根据额外动脉参与数目和三主支组合情况进一步分成若干亚型。此分型方式明确，统计了各分型比例，对罕见变异涵盖广，类似Clement分型。对临床中胃部手术、胰腺手术和介入治疗指导性高，是笔者推荐应用的分型。该分型既考虑了三主支构成，又兼顾了额外动脉组成。但该分型也存在不妥之处：此分型第Ⅳ型中，如将SMA也归为额外动脉，本型则可纳入其第Ⅰa型；另外，第Ⅴ型将腹腔干缺如型和其他类型归为一型，导致描述模糊，如提到第Ⅴ型将无法明确是何种情况。笔者认为，此分型中第Ⅱ型和第Ⅳ型可合并至第Ⅰ型中，成为三主支型。第Ⅴ型中缺如型单独为一型，可使分型进一步简化为四型，更加清晰。

总之，虽然我国学者对腹腔干分型的研究起步较国外晚，但研究依据国人解剖特点，并提出自己的观点。这些分型研究样本数虽然低于国外研究，但对我们的临床工作有重要的参考价值。

三、腹腔干分型及分支变异在腹部手术中的作用

1756年瑞士医学家Haller就提出了三主支构成的三脚式结构[3]。之后诸多学者以此为基础研究和总结腹腔干的分型和变异情况。三主支中肝总动脉变异最多，脾动脉变异最少，胃左动脉和肝动脉之间常出现交通支。因此，对腹腔干的研究不应只局限于三主支动脉，还应涵盖与其有关联的动脉，如SMA、膈下动脉等。在腹部外科中，从开腹手术发展到腹腔镜微创手术及达芬奇机器人手术，都需要熟悉腹腔干的解剖变异特点。

1．胃部手术：

进展期胃癌的标准术式为D2根治术，其核心是胃周血管根部的淋巴结彻底清扫，特别是腹腔干为中心的淋巴结清扫，此区域位于胰腺上区，故胰腺上区的淋巴结清扫成为胃癌根治术淋巴结清扫的重点和难点之一[16]。胰腺上区淋巴结包括第7组、第8a组、第9组、第11p组、第12a组淋巴结，涉及腹腔干及其分支、胃后血管、门静脉等重要血管。术中出血是最常见的并发症，对血管变异认识不足是重要原因[17]。Michels分型对胰腺上区淋巴结清扫有重要指导意义，在术中切开胃胰皱襞辨认腹腔干分支、清扫淋巴结以及切断胃左动脉可给予针对性指导。Michels分型的第Ⅴ型即高风险分型，有学者将此种变异列为腹腔镜胃癌手术的危险因素[18]。

在第Ⅴ型中，肝总动脉由SMA发出，即胃左动脉与脾动脉组成GL型。因肝总动脉与胃脾干无交通支，且肝总动脉发出点位置下移，肝总动脉自门静脉和脾静脉的右下方发出。此种变异导致在正常三主支中肝总动脉解剖位置由血管壁相对薄的门静脉和脾静脉替代，门静脉和脾静脉直接暴露在第8a组淋巴结的下方，清扫时极易损伤该部位血管。此时，第8a组和第9组淋巴结右侧区域成为危险区域(图2)。所以，熟悉腹腔干分支的解剖和变异，可准确规划手术过程，有助于提高淋巴结的清扫率和手术安全性，减少肿瘤转移和复发[19,20]。

2．肝脏手术：

在肝脏疾病诊治过程中，经常涉及肝血管。肝血管走行和起源复杂多变，发生解剖变异的概率较高[21]。胃左动脉发出变异的肝左动脉、SMA发出变异的肝右动脉、肝总动脉起源于SMA占比较高[22,23]。

在肝移植中，供肝切取、血管修整、血管吻合重建都需要了解血管解剖情况，术前熟知肝总动脉和肝动脉的变异十分重要[24]。因肝动脉变异多源于胃左动脉和SMA，故在供肝切取时应保留完整的腹腔干、SMA和变异的肝动脉。在肝移植时建议参照Chen分型[7]。如存在胃左动脉来源的变异肝左动脉，供肝切取过程中应近胃小弯游离，以保证胃左动脉长度。如存在SMA发出变异的肝右动脉，切取时保留足够长度的SMA。这些变异的动脉增加了手术难度和血管损伤风险，可能导致严重术后并发症。

3．胰腺手术：

1953年外科医生Appleby[25]首次报道了胰体尾和腹腔干受累的胃癌患者行全胃切除联合胰体尾及腹腔干切除，术中未行血管重建，该术式被命名为Appleby手术。之后学者将Appleby手术改良，用于治疗腹腔干及其分支受累的胰体尾癌患者，保留全胃，仅行联合腹腔干的胰体尾及脾切除即联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术(distal pancreatectomy with celiac axis resection, DP-CAR)[26]。在DP-CAR术中以腹腔干为导向的淋巴结清扫十分关键[27,28]，故了解腹腔干变异对此手术有重要帮助。在Clement分型中，当腹腔干为第Ⅳ型，则不可行DP-CAR。

在第Ⅰ型中，不同亚型血管离断范围也不同。第Ⅰa型为胃左动脉先于肝总动脉和脾动脉发出，如距离足够，可在胃左动脉发出的远侧离断腹腔干，以保留胃左动脉，术后胃缺血风险降低[29]。第Ⅰb型为三主支等距离发自腹腔干，则无法保留胃左动脉(图3)。第Ⅱa型和第Ⅲ型，胃左动脉单独发自腹主动脉或腹腔干缺如，若肿瘤未侵犯胃左动脉，此两种分型亦可保留胃左动脉。了解腹腔干的不同分型，在DP-CAR术前评估、术中操作均有重要的指导意义。

四、总结

熟知腹腔血管的位置、走形和变异，可使腹部疾病的诊断更加准确，相关的操作和治疗更加精准、直观、快速，降低损伤风险。外科医生应高度重视腹腔干血管的解剖变异，提高腹腔干解剖认知水准，术前精准评估并制定规范的手术方案，提升手术操作水平，以改善患者预后。

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